Клиника аккредитована JCI
Клиника аккредитована JCI
Детская клиника Фэнтези
Дентал Белгравия
Медцентр доктора Александровского
Клиника аккредитована JCI
Детская клиника
Фэнтези
Дентал
Белгравия
Медцентр доктора
Александровского
Услуги
Врачи
Цены
Лечение во сне
Приём педиатра
Работы врачей
Клиники
Онлайн-сервисы

Анкета состояния здоровья

Личные данные
Ваши данные (Данные родителя)
Данные ребенка
Анкета
Заболевания (в настоящее время или были в прошлом)
Нарушения минерального обмена (в том числе рахит)
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания сердца
Заболевания почек
Заболевания органов эндокринной системы
Болезни органов дыхания
Заболевания нервной системы
Заболевания крови
Какие травмы / операции / госпитализации перенес ребенок?
Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Перечислите, на что бывает аллергия
Как она проявляется? (покраснение, сыпь, зуд, отек, слезотечение, анафилактический шок)
Кровеносная система
Бывают ли у ребёнка синяки/гематомы размером более 2 см без травмы или сильные синяки после незначительной травмы?
Возникало ли у ребёнка когда-нибудь длительное кровотечение после удаления зуба, требующее медицинской консультации?
Возникало ли у ребёнка сильное кровотечение во время или после операции?
Было ли у ребёнка длительные или необычные кровотечения, требующие медицинского лечения?
Есть ли в вашей семье родственники с подтверждённым заболеванием свертывающей системы крови (например, гемофилией, болезнью Виллебранда и т.д.)?
Есть ли у ребенка бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче?
Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать?
Что помогает вашему ребенку легче переживать стрессовые ситуации?
Чего не выносит ваш ребенок?
Как ребенок относится к врачам, к визитам в клинику, незнакомое место?
Если был опыт стоматологического осмотра/лечения, как его переносил ребенок?
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм/герой?
Дополнительно о состоянии моего здоровья / здоровья моего ребенка хочу сообщить следующее
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Пожалуйста, исправьте ошибки и повторите отправку.
У вас есть черновик заявления

Хотите продолжить заполнение или начать сначала?

Оплата онлайн
Онлайн сервисы
Документы онлайн
*
Оплата
онлайн
Заполнить
документы
Записаться
на прием
Наши клиники в Москве:
Киевская Брянская улица, 7
Кунцевская Молодогвардейская, д. 2, к. 1
Проспект Мира Пр. Мира, д. 36, стр. 1
Речной вокзал Ленинградское шоссе, 92А
Новые Черемушки Гарибальди, д. 15
Фрунзенская Ефремова, д. 10, к. 2
Онлайн сервисы и документы
Пациентам
Услуги
Наши проекты
Рекомендации по профилактике гриппа и ОРВИ Рекомендации по профилактике гриппа и ОРВИ
*
*
Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ
Колл-центр:
(8:00–22:00)
Для связи по PR-вопросам: pr@fantasyclinic.ru
English English
©1995–2026 Дентал Фэнтези
Условия обработки персональных данных
Разработка и поддержка — WebCoalition
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом