Заполнить документы перед первым визитом онлайн

Личные данные
Клиника
Ваши данные (Данные родителя)
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Информация о ребенке
Если вам необходимо заполнить заявку на несколько детей, ряд полей в анкете для вашего удобства будет уже системно предзаполнен при повторном заполнении анкеты.
Данные ребенка
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета состояния здоровья
Заболевания (в настоящее время или были в прошлом)
Нарушения минерального обмена (в том числе рахит)
Желудочно-кишечного тракта
Сердца
Почек
Органов эндокринной системы
Органов дыхания
Нервной системы
Крови
Какие травмы / операции / госпитализации перенес ребенок?
Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Кровеносная система
Бывают ли у ребёнка синяки/гематомы размером более 2 см без травмы или сильные синяки после незначительной травмы?
Возникало ли у ребёнка когда-нибудь длительное кровотечение после удаления зуба, требующее медицинской консультации?
Возникало ли у ребёнка сильное кровотечение во время или после операции?
Были ли у ребёнка длительные или необычные кровотечения, требующие медицинского лечения?
Есть ли в вашей семье родственники с подтверждённым заболеванием свертывающей системы крови (например, гемофилией, болезнью Виллебранда и т.д.)?
Есть ли у ребенка бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче?
Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать (ментальные, например РАС, СД, ЗПР и тп)?
Что помогает вашему ребенку легче переживать стрессовые ситуации?
Чего не выносит ваш ребенок?
Как ребенок относится к врачам, к визитам в клинику, незнакомое место?
Если был опыт, как ребенок переносил стоматологический осмотр/лечение?
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм/герой?
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Дополнительная информация
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Пожалуйста, проверьте корректность заполнения полей на всех шагах формы и повторите отправку.
В форме есть ошибки 0

Пожалуйста, проверьте корректность заполнения полей на всех шагах формы и повторите отправку.

Ознакомиться с документами
Анкета о состоянии здоровья
Доверенность
Договор на оказание стоматологических услуг
ИДС на медицинское вмешательство
Положение о гарантиях
Правила оказания платных медицинских услуг
Правила поведения пациентов
Правила эксплуатации результатов стоматологических услуг
Согласие на обработку персональных данных
Согласие на совершение сделки с пациентами 15-18 лет
*
Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

Колл-центр:
(8:00–22:00)
Для связи по PR-вопросам: pr@fantasyclinic.ru
©1995–2025 Дентал Фэнтези
Разработка и поддержка — WebCoalition
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом